SKIN GRAFT

BAB I

PENDAHULUAN

1.1       Latar Belakang

           Kulit merupakan organ yang penting bagi manusia karena memiliki fungsi antara lain sebagai pelindung terhadap lingkungan disekitarnya dan mempertahankan suhu tubuh. Komplikasi yang diakibatkan oleh kerusakan dan kehilangan jaringan kulit dapat menimbulkan infeksi bakteri, kehilangan cairan tubuh, protein, energi, serta kerusakan jaringan dibawahnya.¹

Dalam menangani suatu luka akibat trauma atau penyakit, hasil yang diharapkan adalah dapat mengembalikan integritas anatomi maupun fungsinya. Pada kenyataannya tidak semua luka dapat menutup secara primer, karena kehilangan kulitnya terlalu luas membutuhkan jaringan penutup untuk mengatasinya. Salah satu pilihan untuk menutup luka tersebut adalah dengan melakukan tindakan skin graft.¹

Skin graft adalah tindakan memindahkan sebagian atau seluruh tebalnya kulit dari satu tempat ke tempat lain supaya hidup ditempat yang baru tersebut dan dibutuhkann suplai darah baru (revaskularisasi) untuk menjamin kelangsungan hidup kulit yang dipindahkan tersebut.

Skin graft sudah dilakukan oleh masyarakat Hindu Tilemaker Caste lebih dari 2500-3000 tahun yang lampau. Pada saat itu skin graft dilakukan untuk rekonstruksi hidung yang rusak akibat amputasi sebagai hukuman bagi para pencuri. Pada abad ke 19 skin graft baru diperkenalkan didunia barat. Selama 100 tahun terakhir, alat dan metode yang digunakan mengalami banyak perubahan dan perbaikan. Pada perkembangan awal terdapat beberapa nama yang berhubungan dengan skin graft ini, Lawson (1870), Le fort (1872) dan Wolfe (1875) memperkenalkan Full-Thickness Skin Graft (FTSG) sedangkan Ollier (1872) dan Thiersch (1874) pertama kali melaporkan Split thickness skin graft (STSG).¹

1.2       Batasan Masalah

Referat ini membahas tentang definisi, klasifikasi, vaskularisasi, kontraksi/pengkerutan, tehnik, cara perawatan dan penyebab kegagalan dari Skin Graft.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1              Definisi

           Skin graft adalah tindakan memindahkan sebagian atau seluruh tebalnya kulit dari satu tempat ke tempat lain supaya hidup ditempat yang baru tersebut dan dibutuhkann suplai darah baru (revaskularisasi) untuk menjamin kelangsungan hidup kulit yang dipindahkan tersebut.^1,2,3

2.2      Anatomi

            Ketebalan dari kulit manusia berbeda-beda. Kelopak mata merupakan kulit paling tipis (0.5 mm) dan kulit paling tebal terdapat pada telapak kaki (> 5.0 mm).² Epidermis merupakan lapisan kulit paling luar. Lapisan pertama dari epidermis dibentuk oleh sel mati dan tidak bereplikasi. Sel paling bawah, terdiri dari sel yang dapat bereplikasi yang bertanggung jawab dalam proses penyembuhan luka dan pigmentasi kulit.²

            Dermis tepat berada dibawah lapisan epidermis, dibentuk oleh kolagen dan lebih tebal dari lapisan epidermis. Pertemuan atau batas antara dermis dan epidermis berbentuk irregular dan memiliki tampilan seperti bukit. Susunan anatomi ini bertujuan untuk kekuatan kulit dan mencegah cedera geser. Semua skin graft harus mencakup setidaknya sebagian kecil dari lapisan dermis.² Jaringan subkutis, jaringan lemak subkutis dibawah dermis menyediakan bantalan pelindung untuk kulit. Dasar dari folikel-folikel rambut dan kelenjar keringat, begitu juga dengan beberapa nervus penting untuk sensasi tekan, berada pada jaringan subkutis. Bagaimanapun jaringan subkutis tidak termasuk dalam skin graft, karena lemak dapat menggangu transportasi nutrisi ke jaringan kulit diatasnya.²

2.3        Klasifikasi

Klasifikasi skin graft berdasarkan^1,2,3 :

1.      Asalnya

a.       Autograft    : berasal dari individu yang sama (berasal dari tubuh yang sama)

b.      Homograft : berasal dari individu lain yang sama spesiesnya (berasal dari tubuh lain)

c.       Heterograft (Xenograft) : berasal dari makhluk lain yang berbeda spesies

2.      Ketebalannya

a.      Split thickness skin graft (STSG)

Graft yang mengandung epidermis dan sebagian dermis. Tipe ini dibagi menjadi tiga bagian :

1.      Thin Split Thickness Skin Graft atau sering disebut Thiersch atau Ollier- Thiersch graft yang berukuran 0,0008-0,012 mm yang terdiri dari epidermis dan ¼ bagian lapisan dermis.

2.      Intermediate (medium) Split Thickness Graft yang berukuran 0,012-0,018 mm yang terdiri dari epidermis dan ½ bagian lapisan dermis.

3.      Thick Split Thickness Skin Graft atau Three Quarter Thickness Graft yang berukuran 0,018-0,080 mm yang terdiri dari epidermis dan ¾ bagian lapisan dermis.

b.      Full Thickness Skin Graft (FTSG)

Graft yang meliputi epidermis dan seluruh ketebalan dermis, sering disebut Wolfian graft

2.4        Vaskularisasi Skin Graft

Skin graft membutuhkan vaskularisasi yang cukup untuk dapat hidup, sebelum terjadi hubungan erat dengan resepien dan setelah ada jalinan dengan resepien. Setelah kulit dilepas dari donor akan berubah menjadi pucat oleh karena terputus dari suplai pembuluh darah dimana terjadi kontraksi kapiler pada graft dan sel darah merah terperas keluar. Setelah graft ditempelkan ke resepien secara perlahan tampak perubahan warna graft menjadi pink  seperti ada sirkulasi kembali, hal ini terjadi akibatkan perpindahan pasif sel darah merah yang bebas kedalam kapiler graft. Efek kapiler terjadi selama 12 jam pertama.^1,2

Nutrisi pada skin graft dimulai dengan proses sirkulasi plasmatik dimana terjadi proses inhibisi plasma atau serum dan oksigen kedalam graft. Graft secara pasif menyerap nutrient secara spons kemudian akan menjadi udem secara bertahap dan beratnya bertambah hingga 40%

Setelah periode penyerapan nutrient, terjadi hubungan kapiler dari resepien ke graft. Anastomosis kapiler resipien dengan graft (revaskularisasi) terjadi mulai 22 jam dan menetap 72 jam setelah penempelan graft

Revaskularisasi pada skin graft merupakan kombinasi dari ke tiga proses dibawah ini, yaitu :

1.      Hubungan anastomosis langsung antara graft dengan pembuluh darah resipien disebut proses inokulasi.

2.      Pertumbuhan kedalam dari pembuluh darah resipien ke dalam saluran endotel graft.

3.      Penetrasi pembuluh darah resipien kedalam dermis dari graft yang akan membentuk saluran endotel baru..

            Revaskularisasi dari split thickness skin graft didaerah resipien lebih cepat dibandingkan full thickness skin graft oleh karena split thickness skin graft lebih tipis sehingga masuknya pembuluh darah dari resipien menempuh jatak yang lebih pendek.

           Syarat-syarat skin graft yang baik yaitu :

1.  Vaskularisasi resipien yang baik

2.  Kontak yang akurat antara skin graft dengan resipien

3.  Imobilisasi

2.5        Kontraksi Pada Skin Graft

            Setelah skin graft diangkat, terjadi pengkerutan yang dikenal sebagai kontraksi primer. Pada full thickness skin graft terjadi pengkerutan sekitar 44%, sedangkan pada split thickness skin graft mengkerut 9-22% tergantung ketipisannya, makin tipis semakin sedikit terjadi pengkerutan segera atau kontraksi primer. Kontraksi primer akan hilang dengan sendirinya saat menjahit graft tersebut pada resipien.

            Kontraksi yang sebenarnya pada skin graft adalah pengkerutan yang terjadi kemudian yang disebut dengan kontraksi sekunder dimana kontraksi yang terjadi setelah proses revaskularisasi pada masa penyembuhan graft. Full thickness skin graft mengalami sedikit kontraksi sekunder dibandingkan split thickness skin graft. Kontraksi sekunder berlangsung sampai graft matang kira-kira 3-6 bulan.¹

2.6        Split Thickness Skin Graft (STSG)

Split thickness skin graft merupakan tindakan yang definitif sebagai penutup defek yang permanen atau hanya sebagai tindakan sementara sambil menunggu tindakan yang definitif. Tindakan semnetara ini dimaksudkan untuk mengontrol, mengurangi kemungkinanan terjadi infeksi dan menutup struktur vital yang kemungkinan nanti dapat diganti dengan full thickness skin graft atau skin flap untuk mendapatkan hasil yang lebih baik.¹

Keuntungan :

-    Kemungkinan take lebih besar

-    Dapat dipakai untuk meutup defek yang luas

-    Donor dapat diambil dari daerah tubuh mana saja

-    Daerah donor dapat sembuh sendiri atau epitelisasi

Kerugian :

-    Punya kecendrungan kontraksi lebih besar

-    Punya kecendrungan terjadi perubahan warna

-    Permukaan kulit mengkilat

-    Secara estetik kurang baik

Indikasi :

-    Menutup defek kulit yang luas

-    Dapat digunakan untuk penutupan sementara dari defek

Kontra Indikasi :

-      Ukuran luka kecil yang dapat diperbaiki dengan melakukan flap atau full thickness skin graft

2.7      Full Thickness Skin Graft

            Digunakan untuk menutup defek pada wajah, leher, ketiak, volar manus atau menutup daerah yang diinginkan secara estetik tidak terlalu jelek.¹

Keuntungan :

-          Kecendrungan untuk menjadi kontraksi lebih kecil

-          Kecendrungan untuk berubah warna lebih kecil

-          Kecendrungan permukaan kulit mengkilat lebih kecil

-          Secara estetik lebih baik dari split thickness skin graft

Kerugian :

-          Kemungkinan take lebih kecil disbanding split thickness skin graft

-          Hanya dapat menutup defek yang tidak terlalu luas

-          Donor harus dijahit atau ditutup oleh split thickness skin graft bila luka donor agak luas sehingga tidak dapat ditutup primer

-          Donor terbatas pada tempat tertentu seperti inguinal, supraklavikula, retroaurikular

Indikasi :

-          Kehilangan jaringan  yang tidak begitu luas

Kontra indikasi :

-          Tidak terdapat suplai darah

2.8     Tekhnik Mengerjakan Skin Graft

a.      Split Thickness Skin Graft

           Donor dapat diambil dari daerah mana saja ditubuh seperti perut, dada, punggung, bokong, ekstermitas. Umumnya yang sering dilakukan diambil dari paha. Untuk mengambil split thickness skin graft dilakukan dengan menggunakan :

1.      Pisau/ Blade

Yang biasa dipakai mata pisau no:22 yang mempunyai keuntungan yaitu tajam, tipis dan rata.

2.      Pisau khusus

Ketebalan graft dapat diatur dan merata : Humby.

3.      Dermatome

Mempunyai kemampuan mempertahankan jarak antara mata pisau dengan tebal kulit yang disayat : dermatome tangan, dermatome listrik dan tekanan udara. Prinsip penggunaan alat-alat diatas adalah menggerakkan pisau untuk memotong kulit agar mendapatkan selapis kulit yang ketebalannya tergantung pada control dari operator atau berdasarkan kalibrasi yang ada pada alat tersebut.¹

b.      Full Thickness Skin Graft

          Defek yang ada dibuat patron dari kasa atau karet sarung tangan bedah, kemudian dibuat desain pada daerah donor sesuai dengan patron. Donor dapat diambil dari retroaurikuler, supraklavikula, kelopak mata, perut, lipat paha/inguinal, lipat siku, lipat pergelangan volar.¹

         Dilakukan penyuntikan NaCl 0,9% atau lidokain dicampur adrenalin 1 : 200.000 yang berguna untuk :

-          Meratakan permukaan kuli pada daerah donor yang tidak rata

-          Membantu pemisahan lapisan dermis dengan jarinagn lemak dibawahnya

-          Lapangan operasi relatif lebih bersih dari perdarahan, membuat batas dermis

         Dilakukan insisi sesuai desain sampai sedalam dermis dengan menggunakan pisau no.15 atau no.10. Dilakukan pemisahan dermis dengan subkutis dimana keadaaan kulit dalam keadaaan tegang dengan bantuan countertraction dari asisten. Setelah kulit didapat selanjutnya dilakukan pembuangan jarinagn lemak yang ikut terangkat saat pengambilan graft.¹

2.9       Penempelan Skin Graft

            Teknik dasar penempelan split thickness skin graft dan full thickness skin graft adalah sama. Sebelum penempelan graft, daerah resipien harus dilakukan hemostasis dengan baik sehingga permukaan resipien lebih bersih tidak ada perdarahan atau bekuan darah.

            Dilakukan penjahitan interrupted disekeliling graft dengan benang non absorble 4-0 atau 5-0 yang biasanya menggunakan silk. Jahitan dimulai dari graft ke tepi luka resipien, dari suatu yang lebih mobil ketempat yang lebih fixed. Diatas kulit ditutup tulle yang dilapisi kasa lembab NaCl 0,9% dan selanjutnya dilapis dengan kasa steril kering.

            Dibuat beberapa lubang kecila diatas skin graft untuk jalan keluar yang kemudian dilakukan irigasi untuk membuang sisa bekuan darah di bawah graft dengan spuit berisi NaCl 0,9%.Untuk membantu keberhasilan tindakan, dilakukan balut tekan menggunakan perban elastik sedangkan pada daerah yang tidak memungkinkan untuk dilapis perban elastik seperti muka, leher maka untuk menjamin fiksasi dilakukan tie over. Tie over adalah cara terbaik untuk fiksasi skin graft, bila akan melakukan tie over saat menjahit tepi graft beberapa sisa simpul dibiarkan panjang untuk fiksasi.¹

          Defek daerah donor split thickness skin graft akan sembuh snediri dimana terjadi proses epiteliasasi. Ini dimungkinkan oleh karena masih ada unsur-unsur epitel didalam dermis seperti folikel rambut, kelenjer keringat, kelenjer minyak atau sebasea. Luka donor pada split thickness skin graft ditutup tulle dan kasa steril kemudian dibalut dengan perban elastik.

             Defek daerah donor full thickness skin graft dengan melakukan undermining pada tepi luka dan sedapatnya ditutup primer tanpa ketegangan. Bila tidak dapat ditutup primer, luka ditutup dengan split thickness skin graft. Pada donor full thickness skin graft setelah pengambilan graft harus dijahit karena lapisan yang diambil tidak menyisakan asesori kulit yang mengandung unsur-unsur epitel sehingga tidak memungkinkan terjadi epitelialisasi.¹

2.10       Cara Perawatan Skin Graft

              Bila diyakini tindakan hemostasis darah reipien telah dilakukakan dengan baik dan fiksasi skin graft telah dilakukan dengan baik, balutan dibuka pada hari ke-5 untuk mengevaluasi take skin graft dan benang fiksasi dicabut. Take dari skin graft maksudnya adalah telah terjadi revaskularisasi, dimana skin graft memperoleh cukup vaskularisasi untuk hidup. Disarankan pada penderita paska tindakan skin graft di ekstremitas tetap memakai pembalut elastik sampai pematangan graft kurang lebih 3-6 bulan.

            Bila diduga akan adanya seroma, hematoma atau bekuan darah dibawah kulit sebaiknya dalam waktu 24-48 jam dilakukan pengamatan skin graft, oleh karena terjadi seroma, hematoma atau bekuan darah dibawah skin graft akanmengurangi kontak graft dengan resipien sehingga akan menghalangi take dari skin graft tersebut. Pada pengamatan ini dilakukan pembukaan balutan dengan hati-hati jangan sampai merusak graft. Seroma, hematoma atau bekuan darah harus segera dievakuasi dengan melakukan insisi kecil pada skin graft tepat diatas seroma, hematoma atau bekuan darah tersebut dan selanjutnya dilakukan pembalutan kembali. Bila evakuasi tersebut dilakukan dalam waktu 24 jam pertama maka graft masih dapat terjamin take 100%.^1,2

2.11     Perawatan Luka Daerah Donor

            Pada donor split thickness skin graft, balutan baru dibuka setelah proses epitelisasi. Pada daerah donor terjadi penyembuhan atau epitealisasi untuk thin split thickness skin graft 7-9 hari, intermediate split thickness skin graft 10-14 hari sedangkan thick split thickness skin graft memerlukan 14 hari atau lebih. Perawatan split thickness skin graft secara umum diambil rata-rata 14 hari. Luka donor full thickness skin graft diberlakukan seperti luka jahitan biasa yaitu hari ke-3 kontrol luka dan hari ke-7 jahitan dapat diangkat.¹

2.12     Kegagalan Tindakan Skin Graft

            Penyebab kegagalan tindakan skin graft  yaitu :

1.      Hematoma dibawah skin graft

Hematoma atau perdarahan merupakan penyebab kegagalan skin graft yang paling penting. Bekuan darah dan seroma akan menghalangi kontak dan proses revaskularisasi, sehingga tindakan hemostasis yang baik harus dilakukan sebelum penempelan skin graft.

2.      Pergeseran skin graft

Pergeseran akan menghalangi atau merusak jalinan hubungan (revaskularisasi) dengan resipien. Harus diusahakan terhindarnya daerah operasi dari geseran dengan cara fiksasi dan imobilisasi yang baik.

3.      Daerah resipien yang kurang vital

Suplai darah yang kurang baik pada daerah resipien, misalnya daerah bekas crush injury, akan mengurangi kemungkinan take, kecuali telah dilakukan debridement yang adekuat. Penempelan skin graft pada daerah yang avaskuler seperti tulang, tendon, syaraf membuat tindakan skin graft gagal.

4.   Infeksi

Merupakan penyebab kegagalan yang sebenarnya tidak sering. Infeksi luka ditentukan oleh keseimbangan antara daya tahan luka dan jumlah mikroorganisme. Bila jumlah mikroorganisme lebih dari 10⁴/gram jaringan kemungkinan terjadinya infeksi yaiu 89%, sedangkan bila jumlah mikroorganisme dibawah 10⁴/gram jaringan kemungkinan terjadi infeksi yaitu 6%. Pada luka-luka dengan jumlah mikroorganisme lebih dari 10⁵/gram jaringan hampir dipastikan akan selalu gagal.

              5.  Tekhnik yang salah

       - Menempelkan skin graft pada daerah berepitel (sel basal epidermis) dipermukaan

       - Penempelan skin graft terbalik.

 - Skin graft terlalu tebal

BAB III

KESIMPULAN

            Skin graft merupakan tindakan memindahkan sebagian atau seluruh tebalnya kulit dari donor ke resipien, Skin graft terbagi menjadi Split thickness skin graft dan Full thickness skin graft, keduanya dibedakan menurut ketebalan kulit yang diambil untuk melakukan skin graft. skin graft membutuhkan revaskularisasi untuk menjamin kelangsungan hidup kulit yang dipindahkan tersebut.

            Syarat agar mendapatkan hasil skin graft yang baik antara lain, waskularisasi resipien yang baik, kontak yang akurat antara skin graft dengan resipien, dan imobilisasi.

Penyebab terjadinya kegagalan tindakan skin graft harus selalu dievaluasi. Antara lain, hematoma dibawah skin graft, pergeseran skin graft, suplai darah pada daerah resipien kurang baik, infeksi ataupun tekhnik yang salah. Oleh karena itu, skin graft harus selalu di evaluasi, evakuasi seroma atau hematom pada skin graft  dalam 24-48 jam setelah skin graft, maka revaskularisasi masih akan terjamin 100%.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Lubis RD. Skin Graft. Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. USU e-repository. 2008

2.      Reus WF, Mathes SJ. Wound Closure. In Plastic Surgery : Principal and Practice. St.louis. Mosby.1990. 97-109

3.      Sjamsuhidajat R, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC. 2004.

4.      Saputro AA. Konsultasi Kesehatan (tentang aku, kamu dan kita). http://indonesiaindonesia.com/f/46721-konsultasi-kesehatan/index7.html  [diakses pada tanggal 10 Mei 2012]

5.      Bibbo C. Research : Wisonsin Foot & Ankle Institute
VERSAJET™ Hydrosurgery Technique for the Preparation of Full Thickness Skin Grafts and the Creation of Retrograde Split Thickness Skin Grafts. http://www.wisconsinfootandankleinstitute.com/research/versajet-hydrosurgery-technique-for-the-preparation-of-full-thickness-skin-grafts-and-the-creation-o.php  [diakses pada tanggal 12 September 2012]

6.      Anonym. Braithwaite, Cobbett or Watson Skin Graft Knife 9901 9904 9902 9905 9903 9906. http://www.scalpelsandblades.co.uk/handle-detail_233_braithwaite-cobbett-or-watson-skin-graft-knife-9901-9904-9902-9905-9903-9906.php  [diakses pada tanggal 12 September 2012]

7.      Anonym. Electric dermatome. http://www.kmle.co.kr/search.php?Search=electric+dermatome&SpecialSearch=HTMLWebHtdig&Page=2  [diakses pada tanggal 10 September 2012].

8.      Anonym. Tie over dressing. http://www.kmle.co.kr/search.php?Search=tie+over+dressing&Page=2  [diakses pada tanggal 12 September 2012].